Sağlık Sigortası Provizyon Reddi: İtiraz ve Belgeler

Sağlık sigortasında provizyon reddi her zaman tedavi giderinin kesin olarak teminat dışında kaldığı anlamına gelmez. Ret kodu, poliçe başlangıcı, bekleme süresi, tanı kaydı ve alınan tıbbi hizmetin niteliği birlikte değerlendirilmelidir.

Provizyon neden reddedildi?

Red yazısındaki teşhis, işlem kodu, önceki hastalık istisnası, bekleme süresi veya limit gerekçesi tek tek ayrılmalıdır. Genel “poliçe dışı” cevabı verilmişse hangi teminat maddesine dayanıldığı sorulmalıdır.

Örneğin ayakta tedavi limiti ile yatarak tedavi kapsamı karıştırıldığında ret gerekçesi gerçeği yansıtmayabilir.

Poliçe ve tanı kayıtları arasındaki ilişki

Tedavi tarihindeki poliçe, yenileme bilgileri, özel şartlar, sigortalının beyanı ve epikriz birlikte incelenir. Hastalık başlangıcı ile ilk tanı tarihi aynı şey değildir; salt geçmiş bir laboratuvar sonucu otomatik olarak her işlemi istisna kapsamına sokmaz.

Sigortacı geçmiş hastalık iddiasındaysa dayandığı eski muayene veya tetkik kaydını açıkça göstermelidir.

Hastaneden hangi belgeler alınmalı?

Provizyon talep kodu, reddin tarih/saat kaydı, hekim endikasyon notu, epikriz, fatura, tetkik sonuçları ve tedavinin ertelenmesinden kaynaklanan masraflar ayrı tutulmalıdır. Gereksiz kişisel sağlık verilerinin paylaşılmamasına özen gösterilmelidir.

Acil işlem ile planlı işlem farklı poliçe koşullarına tabi olabileceğinden işlem gerekçesi belgede görünmelidir.

Ön başvuru ve ödeme talebi

Ret gerekçesinin yazılı olarak açıklanması, poliçe maddesinin bildirilmesi ve karşılanan/karşılanmayan tutarın ayrı gösterilmesi istenebilir. Gider cepten ödenmişse fatura ve ödeme dekontu zarar kalemini destekler.

Sigorta şirketine başvuru ile hastanenin faturalandırma itirazı ayrı muhataplara yöneltilebilir.

Uyuşmazlıkta hangi yol seçilir?

Sigortacılık Kanunu, sigorta sözleşmesi ve uygulanabilir sağlık sigortası genel/özel şartları değerlendirilir. Sigorta Tahkim Komisyonunun görev alanı, üyelik/başvuru koşulları ve uyuşmazlığın niteliği somut olarak kontrol edilmelidir.

Hastanenin tıbbi hizmet kusuru ile sigortacının poliçeden doğan ödeme yükümlülüğü birbirine karıştırılmamalıdır.

Ret kodundan poliçe hükmüne ulaşmak

Sağlık kuruluşunun ekranında görünen provizyon ret kodu, tek başına sigortacının hukuki gerekçesini tam olarak göstermez. Hastane işlemin adını, hizmet kodunu ve tarihi; sigortacı ise hangi özel şart, limit veya istisnayı uyguladığını açıklamalıdır. Planlı işlemler için ön izin reddi ile tedavi tamamlandıktan sonra yapılan ödeme reddinin talep sonucu farklı olabilir.

Tıbbi gereklilik ve kapsam ayrımı

Doktorun işlemi gerekli görmesi, poliçenin her türlü işlemi sınırsız karşıladığı anlamına gelmez; buna karşılık sigortacı da soyut bir “kapsam dışı” ifadesiyle somut poliçe maddesini göstermeden dosyanın esasını açıklamış olmaz. Endikasyon, tetkik istemi, epikriz ve branş değerlendirmesi tarih sırasıyla dosyalanır. Tıbbi kaydın yorumlanması için uzman incelemesi gerekebilir.

Ödenmiş faturada gerçek zarar hesabı

Hasta ret üzerine 42.000 TL ödemiş, bunun 12.000 TL’si poliçenin kapsamı dışındaki kişisel tercihli hizmetten oluşmuşsa sigortacıya yöneltilecek talepte fatura satırları ayrıştırılmalıdır. SGK veya başka bir özel sigorta tarafından karşılanan bedeller ayrıca belirlenir. Böylece başvuru yalnızca toplam hastane faturası üzerinden değil, sözleşme kapsamında kalan gerçek gider üzerinden hazırlanır.

Dosyanın sağlıklı değerlendirilmesi için sigorta şirketinden yalnızca sonuç yazısının değil, kararın dayandığı poliçe maddesinin, ekspertiz veya inceleme raporunun ve ödeme hesabının da istenmesi gerekir. Başvurunun muhatabı, istenen tutar ve bu tutarın hangi belgelere dayandığı başlangıçta açıklanır. İhtilafın sigorta sözleşmesine mi, üçüncü kişinin sorumluluğuna mı yoksa tıbbi veya teknik tespitin doğruluğuna mı ilişkin olduğu belirlenmeden genel bir talep ile ilerlemek eksik değerlendirmeye yol açabilir.

Ret işleminden sonra izlenecek belge zinciri

Provizyonun reddedildiği anda hastaneden yalnızca sözlü bir açıklama alınması, daha sonra uyuşmazlığın kanıtlanmasını güçleştirebilir. İşlem kodu, doktorun istemi, epikriz, provizyon ekranı ve sigortacının yazılı ret cevabı aynı dosyada tutulmalıdır. Sigortacı belirli bir özel şartı ileri sürüyorsa bunun hangi poliçe döneminde yürürlükte olduğu gösterilir. Planlanan ameliyatın ertelenmesi ile hastanın kendi cebinden ödeme yapmış olması farklı hukuki taleplere yol açar.

Tedavi tamamlandıktan sonra açılan ödeme uyuşmazlığında sigorta teminatına giren hizmetlerin faturadaki her satırla ilişkilendirilmesi gerekir. İlaç, sarf malzemesi, oda farkı, işlem ücreti ve doktor bedeli ayrı ayrı incelenir. Sigortacı ile sağlık kuruluşu arasındaki anlaşmanın niteliği de belirlenmelidir; kurumda kabul gören başka bir poliçe, somut sigortalının paketindeki teminatın kapsamını otomatik olarak kanıtlamaz. Tıbbi gereklilik bakımından bağımsız görüş gerekip gerekmediği dosya özelinde değerlendirilir.

Başvuru öncesinde hangi itirazın yapılacağına karar verme

Ret kararını öğrenen sigortalı ilk aşamada hastanenin işlemi hiç yapmadığı bir durumla, işlemi yapıp ücret tahsil ettiği bir durumu ayırmalıdır. İlkinde amaç planlanan tıbbi hizmetin poliçe kapsamında değerlendirilmesi veya ret gerekçesinin açıklanması olabilir. İkincisinde ise banka dekontu ve ayrıntılı fatura üzerinden belirli bir tutarın iadesi talep edilir. Hastane ile sigorta şirketi arasındaki anlaşmazlığın sigortalıya yüklenen bedeli etkileyip etkilemediği ayrıca incelenir. Tanı kodunun yanlış girildiği düşünülüyorsa tıbbi kaydı keyfi değiştirmek yerine doğru işlemi gösteren sağlık kurumu açıklaması istenir. Sigortacının ret gerekçesi önceden mevcut hastalığa ilişkinse sağlık beyanı ve poliçe başlangıç koşulları da dosyaya eklenir. Her aşamada dilekçenin talep kısmı, karar verilmesini istenen somut işleme ve o işlemin tarihine bağlanmalıdır.

İlgili başvuru örneği ve kaynaklar

Somut uyuşmazlığın delil düzeni için sigorta dilekçeleri arşivini inceleyebilirsiniz. Genel şartların yürürlükteki hali SEDDK üzerinden, tahkim usulü ise Sigorta Tahkim Komisyonu üzerinden kontrol edilmelidir.

Resmi kaynaklar: SEDDK genel şartlar · Sigorta Tahkim Komisyonu