Sağlık Sigortasında Geçmiş Hastalık İstisnası Nasıl Değerlendirilir?

Sağlık sigortasında geçmiş hastalık gerekçesiyle ödeme reddedildiğinde yalnızca eski bir muayene kaydının bulunması yeterli açıklama değildir. Başlangıç tarihi, sigortalının beyanı, poliçe özel şartları ve reddedilen hizmet arasındaki ilişki gösterilmelidir.

Önceden var olan hastalık nasıl saptanır?

İlk şikayet, ilk hekim başvurusu, kesin tanı ve tedavi başlangıcı farklı tarihler olabilir. Sigortacının istisna iddiası hangi tıbbi kayıtla hangi sözleşme hükmünü ilişkilendirdiği üzerinden incelenmelidir.

Örneğin yıllar önce görülen bel ağrısı kaydı, yeni saptanan ayrı bir hastalık için doğrudan ve kendiliğinden ret gerekçesi oluşturmaz; tıbbi bağlantı tartışılmalıdır.

Beyan yükümlülüğü ile istisna aynı şey değildir

Başvuruda sorulan sağlık sorularına verilen yanıtlar, sigortalının bildiği hususlar ve poliçede açıkça yazılan özel istisnalar ayrı belgeler üzerinden ele alınır. Eksik beyan iddiası ile sözleşmesel teminat dışılık tek gerekçede eritilmemelidir.

Başvuru formunun imzalı nüshası ve poliçe yenilemelerindeki değişiklikler bu nedenle önemlidir.

Ret yazısında ne bulunmalı?

Sigortacıdan reddedilen işlem kodu, uygulanan istisna veya özel şart maddesi, dayanak tıbbi kayıt tarihi ve sağlık değerlendirmesinin özeti istenebilir. Kişisel sağlık verileri yalnızca gerekli kapsamda paylaşılmalıdır.

Belirsiz “poliçe kapsamı dışında” cevabı karşısında somut ret gerekçesi sorulmadan uyuşmazlığın sınırı doğru çizilemez.

İlk kabul ve sonraki yenilemeler

Geçmiş yıllarda aynı rahatsızlığa ilişkin ödeme yapılması ya da poliçenin yenilenmesi tek başına her tedavinin kapsamda kalacağını ispatlamaz; bununla birlikte önceki kabul kayıtları, kazanılmış hak veya özel şart yorumuna ilişkin tartışmada önem taşıyabilir.

Ömür boyu yenileme güvencesi gibi kayıtların kapsamı, ilgili ürün ve yürürlükteki düzenleme uyarınca ayrıca incelenmelidir.

Başvuruda toplanacak belgeler

Teklif ve sağlık beyan formu, poliçe ve ekleri, yenileme belgeleri, provizyon/red kayıtları, epikriz, tetkikler, fatura ve sigortacı yazışmaları kronolojik olarak sıralanmalıdır.

Uyuşmazlık giderilmezse somut poliçe ve başvuru koşullarına uygun tahkim veya yargı yolu değerlendirilir.

Beyan formu ve tıbbi kayıt karşılaştırması

Poliçe kurulurken sorulan soru, sigortalının verdiği cevap ve tıbbi kaydın tarihsel kapsamı ayrı ayrı incelenmelidir. Yıllar önce tek seferlik muayene ile kesin teşhis konulmuş kronik hastalık aynı nitelikte değildir. Sigortacı istisnaya dayandığında ilgili özel şart ve geçmiş kayıtla mevcut tedavi arasındaki ilişkinin nasıl kurulduğu sorulmalıdır.

İstisnanın kapsamı ve yenileme dönemi

Poliçede isim verilerek kapsam dışı bırakılmış durum, tüm vücut sistemini etkileyen sınırsız ret yetkisi gibi yorumlanmamalıdır. Yenileme geçmişi, önceki sigortacının kabul ettiği talepler ve yeni poliçede yapılan değişiklikler dosyada kronolojik sıralanır. Sigortalıya hangi koşulun ne zaman bildirildiği ayrıca önem taşır.

Örnek ret değerlendirmesi

Kurgusal örnekte sigortalının beş yıl önce diz ağrısıyla başvurduğu, bugün ise ayak bileği travması nedeniyle ameliyat edildiği varsayılsın. Dosyada iki olayın tıbben ilişkili olduğunu gösteren uzman değerlendirmesi yoksa yalnızca eski muayene kaydına dayanarak tüm tedaviyi “geçmiş hastalık” başlığına sokmak tartışmalıdır. Buna karşılık poliçede açıkça düzenlenmiş ortopedik istisna varsa metin ve olay birlikte değerlendirilir.

Dosyanın sağlıklı değerlendirilmesi için sigorta şirketinden yalnızca sonuç yazısının değil, kararın dayandığı poliçe maddesinin, ekspertiz veya inceleme raporunun ve ödeme hesabının da istenmesi gerekir. Başvurunun muhatabı, istenen tutar ve bu tutarın hangi belgelere dayandığı başlangıçta açıklanır. İhtilafın sigorta sözleşmesine mi, üçüncü kişinin sorumluluğuna mı yoksa tıbbi veya teknik tespitin doğruluğuna mı ilişkin olduğu belirlenmeden genel bir talep ile ilerlemek eksik değerlendirmeye yol açabilir.

Başvuru örneği ve kaynaklar

Benzer uyuşmazlıklara ilişkin sigorta dilekçe örneklerine ve sigorta hukuku makalelerine bakabilirsiniz.

Resmi mevzuat ve genel şartlar: SEDDK · Mevzuat Bilgi Sistemi

Hastalığın geçmişi ve beyan yükümlülüğü

Geçmiş hastalık değerlendirmesi yalnızca eski bir hastane kaydındaki tanı kodundan yapılamaz. Kayıtta kesin teşhis mi, ön tanı mı, kontrol amaçlı muayene mi bulunduğu incelenir. Sigorta teklifindeki sorular, sigortalının verdiği cevaplar, poliçe düzenleme tarihi ve sonraki yenilemeler yan yana konur. Özellikle sigortacının belirli hastalığı açıkça istisna tuttuğu poliçe ile genel bir beyan yükümlülüğü ihlali ileri sürdüğü durum birbirinden farklı hukuki inceleme gerektirir.

Mevcut tedavinin eski hastalıkla bağlantılı olup olmadığı ayrıca tıbbi bir sorudur. Sigortacı ret bildiriminde geçmiş tanıya dayanıyorsa bağlantıyı hangi rapora ve hangi özel şart maddesine göre kurduğunu açıklamalıdır. Örneğin yıllar önce bel ağrısı nedeniyle yapılan kısa muayenenin daha sonra gerçekleşen farklı bir yaralanma tedavisini dışlayıp dışlamadığı otomatik kabul edilemez. Başvuruda eski tıbbi kayıt, bugünkü endikasyon ve poliçedeki istisna kelimesi kelimesine karşılaştırılmalıdır.

Tıbbi geçmişin tarih çizelgesi

Sigortacı geçmiş hastalık istisnası ileri sürdüğünde ilk muayene tarihi, ilk kesin teşhis, tedavinin bitişi, sigorta teklif tarihi ve mevcut hastane başvurusunun tarihi tek çizelgeye işlenebilir. Böylece önceki kayıt ile yeni tedavi arasında gerçekten kesintisiz bir hastalık süreci bulunup bulunmadığı ortaya çıkabilir. Kişinin yıllar önce başka bir hastanede aldığı ön tanının, sonraki ameliyatla bağlantısını açıklamak tıbbi uzmanlık gerektirebilir. Dosyada yalnızca internette yer alan genel hastalık açıklamalarına dayanılmamalıdır. İstisna poliçenin ekinde belirli tanımla yer alıyorsa ifade kapsamı dikkatle okunmalıdır. Yenileme sırasında verilen yeni sağlık beyanları veya sigortacının önceki durumdan haberdar olduğuna ilişkin kayıtlar da saklanır. Sonuç olarak uyuşmazlık hem sözleşmenin kurulmasına hem de mevcut işlemin kapsamına ilişkin ayrı iki soru barındırabilir.