Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Provizyon Reddi: İtiraz ve Belgeler

Tamamlayıcı sağlık sigortasında provizyon reddinin gerekçesi, hastanenin talep ettiği işlem ile poliçedeki teminatın birbirine uyup uymadığı üzerinden incelenir. Tek başına ret koduna dayanmak yerine sigortacı, hastane ve SGK kayıtları birlikte değerlendirilmelidir.

Provizyon reddi hangi aşamada doğar?

Hastanenin planlı işlem için ön onay istemesi ile tedavi tamamlandıktan sonra faturanın ödenmemesi farklı uyuşmazlıklardır. Ön onay talebinin tarihi, işlem kodu ve ret açıklaması belgelenmelidir.

Örneğin anlaşmalı hastanede MR tetkiki istenirken ret kodu girilmişse hekim istemi, tanı kodu, poliçedeki ayakta tedavi limiti ve yıl içinde kullanılan haklar karşılaştırılır.

Anlaşmalı kurum ve SGK koşulları

Tamamlayıcı ürünlerde anlaşmalı kurum ağı, SGK provizyonu ve fark ücretinin kapsamı önem taşır. Sigortacının ödeme taahhüdü ile hastanenin hastadan ücret istemesi aynı iddia değildir.

Hastanenin anlaşmalı kurum statüsü başvuru tarihi itibarıyla yazılı doğrulanmalı, hizmetin SGK kapsamında olup olmadığı ayrıca belirlenmelidir.

Bekleme süresi ve özel istisnalar

Poliçede yer alan bekleme süresi, yenileme koşulları, hastalık istisnası ve ayakta/yatarak tedavi ayrımı ret gerekçesini etkileyebilir. İstisnanın hangi maddeye ve hangi olaya uygulandığı açıkça sorulmalıdır.

Geçmiş hastalıkla ilgili itirazda tıbbi bağ kurulmuyorsa yalnızca önceki muayene kaydından otomatik sonuç çıkarılmamalıdır.

İtiraz dosyası nasıl hazırlanır?

Poliçe ve özel şartlar, hastane provizyon çıktısı, ret kodu, hekim istemi, epikriz, SGK kayıtları, ücret tahsilatı ve fatura kronolojik dosyalanır.

Sigortacıya yazılı gerekçe ve yeniden inceleme talebi iletilmeli; ödenmiş bedel talep ediliyorsa fatura ve ödeme dekontu birlikte sunulmalıdır.

Çözüm yolları ve talep sınırı

Talep poliçeden doğan ödeme ise sigortacıya; fatura veya hizmet sunumuna ilişkinse ilgili sağlık kuruluşuna karşı doğan ayrı hukuki ilişki de değerlendirilmelidir. Başvuru şartları ve süreler seçilen yola göre kontrol edilir.

Aynı masrafın hem SGK hem sigortacı hem de başka bir kaynaktan karşılanmış kısmı yeniden istenemez; bakiye zarar belirlenmelidir.

SGK katılımı ile özel sigorta yükümlülüğü

Tamamlayıcı sağlık sigortasında SGK kapsamındaki işlem ve anlaşmalı kurum şartı çoğu uyuşmazlığın merkezindedir. Önce işlem tarihinde SGK provizyonu oluşturulup oluşturulmadığı ve hastanenin ilgili ürün için anlaşmalı olup olmadığı saptanır. Sadece hastanenin sigortacıyla başka bir branşta anlaşması bulunması söz konusu işlemin karşılandığı anlamına gelmeyebilir.

İşlem kodu ve limit uyuşmazlığı

Bir işlem tıbben gerekli olmakla birlikte ayakta tedavi limiti veya poliçenin özel şartı nedeniyle farklı şekilde değerlendirilebilir. Hastanenin talep kodu, doktor istemi ve poliçedeki muayene/tetkik hakkı yazılı karşılaştırılmalıdır. Tedavinin öncesinde ret ile sonrasında ödenmiş faturanın iadesi farklı sonuç istemleri gerektirir.

Örnek başvuru hesaplaması

Kurgusal olayda MR için hastadan 14.000 TL tahsil edildiği, bunun 3.000 TL’sinin sigorta kapsamında olmayan ilave hizmete ait olduğu ileri sürülsün. Talep edilen tutar poliçe içindeki işlem satırlarından oluşturulur; SGK tarafından karşılanan kısım veya iade edilmiş bedel ikinci kez talep edilmez. Ret açıklaması, hizmet kodu ve ödeme dekontu birlikte sunulur.

Dosyanın sağlıklı değerlendirilmesi için sigorta şirketinden yalnızca sonuç yazısının değil, kararın dayandığı poliçe maddesinin, ekspertiz veya inceleme raporunun ve ödeme hesabının da istenmesi gerekir. Başvurunun muhatabı, istenen tutar ve bu tutarın hangi belgelere dayandığı başlangıçta açıklanır. İhtilafın sigorta sözleşmesine mi, üçüncü kişinin sorumluluğuna mı yoksa tıbbi veya teknik tespitin doğruluğuna mı ilişkin olduğu belirlenmeden genel bir talep ile ilerlemek eksik değerlendirmeye yol açabilir.

Başvuru örneği ve kaynaklar

Benzer uyuşmazlıklara ilişkin sigorta dilekçe örneklerine ve sigorta hukuku makalelerine bakabilirsiniz.

Resmi mevzuat ve genel şartlar: SEDDK · Mevzuat Bilgi Sistemi

SGK ve anlaşmalı kurum koşullarının incelenmesi

Tamamlayıcı sağlık poliçelerinde sağlık kuruluşunun sigortacı ağına dahil olması ve işlemin SGK kuralları kapsamında yürütülmesi tartışmanın merkezinde bulunabilir. Hastanenin genel olarak sigorta şirketiyle anlaşmalı olması, seçilen branş ve poliçe ürünü için de anlaşmalı olduğunu göstermez. Provizyon numarası, hizmet kodu, sigortalılık durumu ve ilgili tarihteki ağ bilgisi birlikte saklanmalıdır. Sigortacıdan hangi şartın gerçekleşmediği ve ret kararının hangi belgelerle verildiği sorulur.

Hasta tedavi için kendi cebinden ödeme yaptıysa hizmetin ayrı satırları, uygulanan ilave ücretler ve poliçe kapsamında kalabilecek bölüm ayrılmalıdır. Acil veya planlı tedavi niteliği dosyanın koşullarına göre ayrıca önem taşıyabilir. İşlemden önce verilen provizyon ile işlem sonrası fatura ödemesinin reddi farklı usuli ve maddi talepler gerektirir. Başvurucu, aynı masrafın SGK veya diğer sigortacı tarafından karşılanmış kısmını ikinci kez istememelidir.

Ön izin ile faturanın ödenmesi arasındaki fark

Tamamlayıcı sağlık sigortasında işlem öncesi provizyon reddi, doktorun planladığı işlemin ertelenmesine veya hastanın farklı hastane aramasına yol açabilir. İşlem sonrasında sigortacıya yöneltilen bedel iadesi ise fatura kalemleriyle belirlenmiş somut bir ödeme talebidir. Başvuru dilekçesinde bu iki durumdan hangisinin yaşandığı ilk paragrafta açıklanmalıdır. Eğer hasta poliçe dışı ilave hizmetleri tercih etmişse bu kalemler sigorta teminatı içindeki işlemden ayrılır. Hastaneden alınan SGK hizmet dökümü ve işlem kodlarının sigortacıya bildirilen verilerle uyuşması kontrol edilir. Anlaşmalı kurum ağı ve poliçe yenileme dönemindeki şartların değişip değişmediği de ret gerekçesine göre belgelenmelidir.