Yanlış Epikriz veya Hasta Kaydı Nasıl Düzeltilir?

Yanlış epikriz kaydının düzeltilmesi için hatalı ifade ve doğrusu açıkça belirtilerek sağlık kuruluşuna dayanak belgelerle başvurulmalıdır. Maddi kayıt hatasıyla hekimin tıbbi değerlendirmesine yönelik itiraz aynı süreç değildir; kayıt geçmişinin izlenebilirliği de korunmalıdır.

Epikriz belgesindeki hangi hatalar önemlidir?

Epikriz, hastanın yatış ve tedavi sürecine ilişkin tanı, yapılan işlemler, kullanılan tedaviler ve taburculuk bilgileri gibi kayıtları özetler. Yanlış ameliyat tarihi, uygulanmayan bir işlemin yapılmış görünmesi, hatalı ilaç dozu, farklı kişiye ait tetkik veya yanlış tanı kodu yalnız yazım sorunu olmayabilir; sonraki tedavi ve sigorta değerlendirmelerini de etkileyebilir. Hata fark edildiğinde mevcut raporun kopyası alınmalı, belgenin düzenlenme tarihi ve kaynağı kaydedilmelidir. E-Nabız ekranındaki bir kayıtla hastanenin kendi bilgi sistemindeki belge aynı olmayabilir. Düzeltme istenen veri alanı mümkün olduğunca kesin tanımlanmalıdır.

Hasta Hakları Yönetmeliği 16 ve 17. maddeler

Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 16. maddesi hastanın kendisiyle ilgili sağlık kayıtlarını inceleme ve suret alma hakkını; 17. maddesi eksik, belirsiz veya hatalı tıbbi ve şahsi bilgilerin tamamlanması, açıklanması ve düzeltilmesi talebini düzenler. Bu hak, her tıbbi görüşün hastanın tercih ettiği tanıyla değiştirilmesi anlamına gelmez. Bununla birlikte objektif biçimde yanlış kişinin adı veya yanlış işlem tarihi bulunuyorsa kurumun bu bilgiyi incelemesi gerekir. Sağlık verileri özel nitelikli kişisel veri olduğu için inceleme sürecinde kimlik ve temsil yetkisi kontrol edilmeli; ilgisiz üçüncü kişilerin bilgilerinin açığa çıkması önlenmelidir.

Yazım hatası ile tıbbi değerlendirme ihtilafı

Bir raporda hastanın soyadının yanlış yazılması veya laboratuvar sonucunun yanlış dosyaya bağlanması, genellikle doğrulanabilir kayıt hatasıdır. Buna karşılık hekimin klinik değerlendirmesi ve hastanın tanıya katılmaması farklı bir inceleme gerektirir. İkinci durumda başka bir hekim görüşü, bağımsız uzman değerlendirmesi veya yeni rapor talep etmek uygun olabilir. Hastanın itirazı dosyada görünür hale getirilebilir; ancak tıbbi verilerin gerçek geçmişi silinerek değiştirilmesi beklenmemelidir. Özellikle ilaç alerjisi ve kronik hastalık kayıtlarında değişikliğin acil tedavilere etkisi bulunabileceği için düzeltme süreci dikkatle yürütülmelidir.

Hastaneye yapılacak düzeltme başvurusu

Başvuruda hasta kimlik ve iletişim bilgileri, hizmet alınan birim, başvuru veya protokol numarası, epikriz tarihi ve yanlış olduğu iddia edilen ibare aynen gösterilir. Ardından hangi bilgiyle değiştirilmesinin istendiği ve bunun dayanakları açıklanır. Ameliyat raporu, laboratuvar sonucu, reçete, radyoloji kaydı veya taburculuk belgesi eklenebilir. “Tüm dosyamı silin” gibi geniş ve sonucu belirsiz talepler yerine belirli kayıt alanının düzeltilmesi, eksik bilginin tamamlanması ve işlemin yazılı bildirilmesi istenmelidir. Başvuru evrak birimi, hasta hakları birimi veya kurumun belirlediği kanal üzerinden kayıt altına alınmalı; teslim belgesi saklanmalıdır.

Kayıt silme ve geçmişin izlenebilirliği

Sağlık verilerinin yanlışlığının düzeltilmesi ile bütün tıbbi geçmişin silinmesi aynı işlem değildir. Hastanelerin tıbbi kayıtları belirli yasal yükümlülükler çerçevesinde saklama zorunluluğu bulunabilir. Bu yüzden hatalı bir ifade düzeltilirken önceki versiyonun kim tarafından hangi tarihte değiştirildiğinin denetlenebilir kalması önemlidir. Elektronik sistem üzerinde yeni not eklenmesi, raporun düzeltilmiş örneğinin düzenlenmesi veya yanlış kaydın doğru hasta dosyasına taşınması farklı teknik işlemlerdir. Kurumun hangi işlemi uyguladığı yazılı olarak öğrenilmelidir. Önemli olan, sonraki sağlık hizmetini yanıltacak yanlış bilginin sürdürülmemesi ve kayıt bütünlüğünün korunmasıdır.

E-Nabız görünümü ile kaynak sistemin ayrımı

E-Nabız üzerinden görüntülenen bilgi çoğu durumda hizmeti sunan sağlık kuruluşundan aktarılan kayıtlara dayanır. Yanlış verinin merkezi platformda görünmesi, mutlaka platformdan bağımsız değiştirilebileceği anlamına gelmez. Önce veriyi oluşturan sağlık kuruluşu ve ilgili işlem tespit edilmelidir. Hastanenin kendi sisteminde düzeltme yapılmasına rağmen platform güncellenmiyorsa düzeltme bildiriminin sisteme nasıl iletildiği araştırılır. Ekran görüntüsü, işlem zamanı ve kurum yazısı birbiriyle ilişkilendirilerek sunulabilir. Hastanın daha sonra farklı hastanede tedavi göreceği bir durumda düzeltilmiş belgenin doğrudan teslim alınması pratik bir güvence sağlayabilir.

KVKK hakları ve hasta hakları yolu

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun ilgili kişi hakları, hatalı kişisel verilerin düzeltilmesini isteme yönünden ayrıca önem taşıyabilir. Ancak sağlık kuruluşuna yapılan her hasta hakları başvurusu, KVKK kapsamında veri sorumlusuna yapılmış başvuruyla aynı hukuki sonuçları kendiliğinden doğurmaz. Kurula şikayet gündeme gelecekse veri sorumlusuna başvuru ve kanuni süreler ayrıca gözetilir. Hastane hasta hakları birimi, ilgili idari sağlık makamları ve veri koruma mekanizmalarının görevleri birbirinden ayrıdır. Şikayetin konusunun tıbbi uygulama kusuru mu, kayıt hatası mı yoksa hukuka aykırı veri işleme mi olduğu netleştirilmelidir.

Örnek olay: uygulanmayan ameliyatın epikrizde yazılması

Hasta, endoskopik inceleme geçirmiş olmasına rağmen epikrizde cerrahi operasyon yapıldığı yazıldığını fark etsin. Öncelikle operasyon defteri, anestezi kaydı, hemşire gözlem belgeleri ve işlem onamı gibi nesnel kayıtlar karşılaştırılır. Hastanın “ameliyat olmadım” beyanı dikkate alınır; ancak düzeltme işlemi mümkünse kurumun tıbbi kayıtlarıyla da desteklenir. Yanlış işlem kodunun fatura veya sigorta sistemine aktarılmış olup olmadığı ayrıca araştırılır. Kurum hatayı kabul ederse düzeltilmiş rapor istenir; kabul etmezse yazılı ret gerekçesi ve kayıt suretleri alınarak sonraki başvuru değerlendirilir. Delillerin saklanması tazminat ihtimali açısından da önem taşır.

Başvuru sonunda hangi sonuç istenmeli?

Başvuruda yanlış alanın düzeltilmesi, belgenin doğru sürümünün verilmesi, gerekiyorsa ilgili elektronik sistemlere düzeltme iletilmesi ve sonuç hakkında bilgi verilmesi açıkça istenebilir. Düzeltme yapılması, geçmişte yanlış kayıt nedeniyle oluşmuş somut bir zararı kendiliğinden telafi etmez. Zarara ilişkin ayrı bir talep düşünülüyorsa yanlış kayıt ile zarar arasındaki nedensellik ayrıca ispatlanmalıdır. Devlet hastanesi, özel hastane ve diğer sağlık kuruluşları bakımından başvuru ve dava rejimleri farklılaşabilir. Gerekçeli yazılı yanıt, tedaviyi geciktiren hataların ayrıca giderilmesini planlamak ve hukuki yolu doğru seçmek için temel belgedir.

Değerlendirmede sık karşılaşılan usul hataları

Uygulamada en sık görülen sorun, başvurunun hukuki dayanağının ve talep edilen sonucun birbirine karıştırılmasıdır. Metin hazırlanırken tarih sırasıyla bütün belgeler tasnif edilmeli, her iddiaya karşılık gelen kayıt açıkça belirtilmeli ve dayanağı bulunmayan varsayımlar kesin vakıa gibi yazılmamalıdır. Sözleşme, idari karar ya da sağlık belgesi gibi asıl evrakın sadece özetini değil tam sürümünü incelemek gerekir. Eksik belgeyle yapılan başvuru daha sonra düzeltilebilse bile hak düşürücü süre veya usul kaybı riski doğabilir. Bu nedenle olası alternatif yollar açık tutulmalı; ilk başvuruya ilgili tarih, numara, belge ve somut talep dahil edilmelidir. Sonuç olarak doğru strateji, hangi bilginin ispatlandığıyla hangi bilginin halen araştırılması gerektiğinin ayrı gösterilmesidir.

İlgili başvuru örneği

Hukuki kaynaklar

Başlıca kaynaklar: Sağlık Bakanlığı Hasta Hakları Yönetmeliği; 6698 sayılı KVKK. Kurum ve sözleşme özelindeki yürürlük metinleri ayrıca kontrol edilir.