İş kazasından doğan her ödeme işveren sorumluluk poliçesi kapsamında olmayabilir. Poliçenin teminatı, işverenin işçiye karşı sorumluluğu, kusur ve zarar hesabı, SGK ödemeleri ve istisna hükümleri ayrı incelenerek sigortacıdan hangi kalemlerin talep edilebileceği belirlenir.

İşverenin zarar görene karşı sorumluluğu ile poliçenin bu sorumluluğu hangi sınırlar içinde karşıladığı ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Ayrıntılı açıklama için iş kazasında işverenin hukuki sorumluluğu başlıklı yazı da incelenebilir.

İşveren sorumluluk sigortası neyi güvenceye alır?

İşveren sorumluluk sigortası, iş kazası veya meslek hastalığı gibi olaylarda işverenin hukuki sorumluluğundan doğabilecek belirli talepler için poliçede belirlenen çerçevede güvence sağlayabilir. Bu ürün iş kazasının meydana geldiği her durumda, çalışan tarafından ileri sürülen bütün taleplerin sigortacıdan sınırsız tahsil edileceği anlamına gelmez. Hukuki sorumluluk ile sigorta teminatı farklı incelemelerdir.

Öncelikle poliçe başlangıç ve bitiş tarihleri, sigortalı işletme, faaliyet konusu, çalışan grupları, teminat limiti, muafiyet ve özel şartlar incelenmelidir. SEDDK tarafından yayımlanan ilgili genel şartlar poliçenin ayrılmaz arka planını oluşturabilir; fakat özel şartların ve ek teminatların somut sözleşmedeki kapsamı da önemlidir.

İşverenin sorumluluğu nasıl belirlenir?

İş kazasının nasıl gerçekleştiği, işverenin iş sağlığı ve güvenliği yükümlülüklerini yerine getirip getirmediği, olayın işin yürütümüyle ilişkisi ve işçinin zararı arasındaki illiyet bağı incelenir. Sigorta teminatı bulunması işverenin kusurlu olduğu sonucunu kendiliğinden doğurmaz. Tersine, SGK kaydının bulunması veya iş kazası bildiriminin yapılması da tek başına bütün özel hukuk sorumluluğunu çözmez.

İşyeri risk değerlendirmesi, eğitim tutanakları, kişisel koruyucu donanım kayıtları, bakım ve kontrol belgeleri, olay yeri tutanakları ve uzman raporları kusur değerlendirmesinde önem taşıyabilir. Bir taşeron çalışanının zararında asıl işveren-alt işveren ilişkisi ve poliçede sigortalı sayılan kişilerin kapsamı ayrıca araştırılmalıdır.

Teminat limitleri ve istisnalar

Poliçelerde kişi başına ve olay başına farklı limitler, toplam yıllık limit veya belirli zarar kalemleri için özel sınırlar yer alabilir. Maddi tazminat, manevi tazminat, sürekli iş göremezlikten kaynaklanan zarar, destekten yoksun kalma ve yargılama giderleri bakımından aynı teminatın bulunup bulunmadığı poliçe metninden çıkarılmalıdır. Genel şartlar ile özel şartların ilişkisi değerlendirilmeden «tüm tazminatları karşılar» şeklindeki açıklamalar yanıltıcıdır.

Sigortacının belirli bir istisnaya dayanarak ödeme reddetmesi halinde söz konusu istisnanın olayla ilişkisi ve poliçedeki açık kapsamı tartışılır. Muafiyet ile teminat dışı bırakma farklıdır; muafiyet, kural olarak teminat kapsamında kalan zarar üzerinden uygulanacak bir paylaşım mekanizmasıdır. Sigortacının reddi ile işverenin hukuki sorumluluğunun sona ermesi birbirinden ayrılmalıdır.

SGK ödemeleri ve rücu meseleleri

SGK tarafından yapılan ödemeler ile işverenin özel hukuk kapsamında ödemekle yükümlü olabileceği tazminatların ilişkisi ayrı hesap gerektirir. Kurumun rücu talebi, işçinin veya hak sahiplerinin doğrudan tazminat talebiyle aynı dava ve aynı zarar kalemi değildir. Poliçede Kurum rücu taleplerinin kapsamda olup olmadığı ve varsa teminat sınırları kontrol edilmelidir.

Çifte ödeme veya eksik hesap riskini önlemek için SGK gelir ve ödemelerine ilişkin kayıtlarla aktüerya hesabı birlikte değerlendirilmelidir. Poliçe teminatı hesabı da bu nihai hukuki sorumluluk hesabından ayrı bir tabloyla gösterilmelidir. İşveren sigortacıya bildirim yapmış olsa bile delilleri saklama ve savunmaya katılma yükümlülüklerini ihmal etmemelidir.

Hasar bildirimi ve gerekli belgeler

Kaza meydana geldiğinde olayın koşullarını ve delilleri koruyacak kayıtlar toplanmalı; poliçenin ve uygulanabilir genel şartların öngördüğü bildirim düzenine uyulmalıdır. Olayı bildirmekle hukuki sorumluluğu peşinen kabul etmek farklı işlemlerdir. Sigortacıya yapılan başvuruda poliçe numarası, olay tarihi, işyeri ve sigortalı bilgileri ile talep edilen zarar türleri açıkça belirtilmelidir.

Belgeler arasında iş kazası bildirimi, sağlık ve maluliyet kayıtları, kusur incelemeleri, ücret belgeleri, olay tutanakları, tanık anlatımları ve varsa mahkeme/arabuluculuk evrakı bulunabilir. Aynı olay için birden çok zarar gören varsa kişi başı limit, olay limiti ve toplam limit ayrı ayrı kontrol edilir.

Örnek olay ve başvuru yolu

Bir işyerinde makine koruyucusunun devre dışı kalması nedeniyle çalışan yaralanmış olsun. İşveren eğitim ve bakım belgelerini sunarken sigortacı olayın poliçedeki faaliyet tanımına girmediğini ileri sürebilir. Böyle bir uyuşmazlıkta ilk yapılacak iş sigorta teminatına dair maddeleri, işverenin somut sorumluluğunu ve zararın hesabını ayrı dosyalamaktır. Teminatın bulunması tek başına zarar tutarını belirlemez.

Uyuşmazlıkta sigortacıya başvuru, tahkim imkanı veya mahkeme yolu poliçenin türüne ve uyuşmazlığın niteliğine göre değerlendirilir. Dava şartı arabuluculuk, yetki ve süreler kontrol edilmeden tek tip dava dilekçesi kullanılmamalıdır. Bu yazı poliçe kapsamına ilişkindir; iş kazası tazminatının bütün maddi hukuk şartlarını açıklayan genel rehberin yerine geçmez.

İlgili dilekçe örneği

Somut olayın hukuki değerlendirmesi için bizimle iletişime geçebilirsiniz.

İletişime geçin

Sigorta dosyasında kusur ile teminat kapsamı nasıl ayrılır?

Örnek olarak depoda meydana gelen forklift kazasında olay tutanağı, iş güvenliği eğitimi, bakım kayıtları ve kamera görüntüsü işverenin sorumluluğunun değerlendirilmesinde önem taşıyabilir. Bunlardan ayrı olarak poliçenin sigortalı işletme adresi, faaliyet konusu, sigorta dönemi, olay başına limit ve ilgili özel şartları incelenmelidir. Kusur bulunması, talep edilen bütün zarar kalemlerinin kendiliğinden poliçe teminatında olduğu anlamına gelmez.

Başvuru dosyasında zarar görenin talepleri, yapılan SGK veya başka sigorta ödemeleri, poliçe kapsamındaki ve kapsam dışındaki kalemler ayrı satırlarda gösterilmelidir. Sigortacının ret yazısında hangi istisnaya dayanıldığı, bu istisnanın olayla bağlantısı ve poliçeye nasıl dahil edildiği ayrıca tartışılmalıdır.