SGK Malullük Sağlık Kurulu Kararına Nasıl İtiraz Edilir?

SGK malullük sağlık kurulu kararına itirazda hastaneden alınan rapor ile Kurumun çalışma gücü kaybı değerlendirmesi aynı karar değildir. Tıbbi bulgular, sigortalılık koşulları, Kurum kararının gerekçesi ve önceki raporlar bir arada değerlendirilerek itirazın hangi yönü hedeflediği açıklanmalıdır.

Maluliyet değerlendirmesinin iki ayrı boyutu

Malullük uyuşmazlığında sağlık durumunun ağır olması tek başına aylık bağlanmasını garanti etmez. Bir yanda 5510 sayılı Kanun kapsamında çalışma gücü kaybı veya meslekte kazanma gücü kaybının hukuken aranan biçimde tespiti, diğer yanda sigortalılık süresi, prim ödeme gün sayısı, sigortalılık statüsü ve varsa özel koşullar vardır. SGK sağlık kurulu kararına itiraz, her şeyden önce tıbbi değerlendirmeye ilişkindir. Prim eksikliği veya sigorta başlangıcı tartışmasının aynı dilekçede bulunması mümkünse de bu sorunların ayrı belgelerle ispatlanması gerekir. Bir hastanenin “çalışamaz” yazan belgesiyle SGK Kurum Sağlık Kurulunun maluliyet kararı aynı hukuki işlevi görmez. Öncelikle hangi organın hangi hususu reddettiği netleştirilmelidir.

5510 sayılı Kanun m. 25 ve çalışma gücü kaybı

Kanun m. 25 malul sayılmanın temel ölçütlerini belirler. SGK’nın resmi bilgilendirmesinde 4/1-a ve 4/1-b sigortalıları bakımından çalışma gücünün veya iş kazası ya da meslek hastalığı sonucunda meslekte kazanma gücünün en az yüzde altmış kaybına ilişkin tespit açıklanır. Kamu görevlileri bakımından ayrıca statüye bağlı hükümler bulunmaktadır. Bununla birlikte yalnız belirli bir yüzdeye ilişkin rapor sunmak yeterli değildir; raporun yetkili hastane tarafından usulüne uygun düzenlenmiş olması ve Kurum Sağlık Kurulunca değerlendirilmesi gerekir. Hastalığın ilk ortaya çıkış tarihi, sigorta öncesi mevcut olup olmadığı, zaman içinde ağırlaşıp ağırlaşmadığı önem taşır. Gerekli tıbbi inceleme kişiye özgüdür; hastalık listesi üzerinden otomatik maluliyet sonucu çıkarılamaz.

Hastane raporu ile Kurum Sağlık Kurulu kararı farkı

Yetkili hastane kişinin muayene ve tetkiklerini yaparak sağlık kurulu raporu düzenler. Kurum Sağlık Kurulu ise raporu ve dayanağı tıbbi belgeleri ilgili mevzuat çerçevesinde değerlendirir. Raporda engellilik oranı bulunması, bu oranın doğrudan malullük tespitine eşitlenmesini gerektirmez; farklı sosyal güvenlik hakları bakımından farklı ölçütler vardır. Tıbbi belgede klinik bulgular, fonksiyonel kısıtlar, tedavi geçmişi ve işlev kaybının açıklanması önemlidir. Eksik tetkik veya çelişkili rapor varsa Kurum ara karar yoluyla tamamlatma isteyebilir. Başvuru sahibi hangi belgenin neden eksik veya yanlış yorumlandığını açıkça göstermelidir. Yalnız “raporum ağır” demek yerine ilgili tetkiklerin tarihini ve fonksiyonel sonucu somutlaştırmak daha yararlıdır.

Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna itiraz

SGK’nın resmi açıklamasına göre Kurum Sağlık Kurulu kararlarına en yakın sosyal güvenlik il müdürlüğü veya merkezine dilekçeyle itiraz edilebilir; dosya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca değerlendirilir. İtiraz metninde sigortalının kimliği, sigorta statüsü, karar tarih ve numarası, itiraz edilen tıbbi değerlendirme ve sunulan yeni belgeler belirtilmelidir. Yüksek Sağlık Kurulu tüm sağlık kurulu raporlarını ve dayanağı belgeleri inceleyebilir. SGK açıklamasında kurul kararlarının nihai olduğunun belirtilmesi, mahkeme denetiminin her durumda tamamen kapalı olduğu anlamına gelmez; idari tıbbi inceleme ile yargısal çözüm farklı aşamalardır. Başvurunun teslim alındığını gösteren kayıt ve tebliğ belgeleri saklanmalıdır.

Sağlık belgeleri nasıl hazırlanmalı?

Epikrizler, patoloji sonuçları, görüntüleme raporları, solunum veya kardiyoloji testleri, ameliyat ve rehabilitasyon belgeleri kronolojik sıralanmalıdır. Her hastalık ayrı uzmanlık alanında takip ediliyorsa raporların birbirleriyle çelişen yönleri açıklığa kavuşturulmalıdır. Tedavinin sürdüğü ve iyileşmenin henüz değerlendirilmediği bir dosya ile kalıcı işlev kaybı oluştuğu ileri sürülen dosyanın ispat planı farklıdır. “Yeni belge” sunmak için aynı raporun tarihini değiştirmek yerine yeni muayene veya objektif tetkik tercih edilir. Güncel fonksiyonel kısıtlar örneğin yürüyüş mesafesi, işte kullanılan fiziksel yetiler ve bakım ihtiyacıyla birlikte kaydedilebilir. Belgelerin ilgili raporun dayanağı olarak dosyaya girdiği teyit edilmelidir.

Sigorta başlangıcı ve aylık koşulları

Malullük tıbben kabul edilse bile kişinin ilk sigortalı olduğu tarihteki durumu ve aylık için gerekli diğer koşullar incelenir. SGK’nın resmi açıklamasına göre işe giriş tarihinde malul olduğu belirlenenlerin malullük hükümleriyle aylık bağlanması mümkün olmayabilir; bu kişiler için yaşlılık sigortası hükümleri kapsamında farklı değerlendirme yapılması gerekebilir. Primi yetersiz olan kişiyle çalışma gücü kaybı koşulunu karşılamadığı söylenen kişinin dosyaları aynı değildir. Hizmet dökümleri, borçlanma belgeleri, sigortalılık tescili ve önceki raporlar bu nedenle sağlık dosyasıyla birlikte ele alınır. Başlangıç tarihinin düzeltilmesine ilişkin uyuşmazlık varsa bunun için ayrı ispat araçları gerekebilir. İtirazın amacı ve talebi bu ayrım üzerine kurulmalıdır.

Ret yazısından sonra dava incelemesi

SGK kararı ve varsa Yüksek Sağlık Kurulu değerlendirmesi sonucunda uyuşmazlık sürerse yargı yolu gündeme gelebilir. İş mahkemesinin görev alanı, SGK’ya başvuru koşulu, talep edilen aylık hakkı ve sigortalılık statüsü ayrı incelenmelidir. Mahkeme tıbbi uyuşmazlığı çözmek için uzman raporu ve gerektiğinde başka sağlık kurullarının incelemesine başvurabilir. Davada idareye sunulan raporların yanı sıra itiraz gerekçeleri, ayrıntılı hizmet dökümü ve kararların tebliğ kayıtları önemlidir. Yüksek Sağlık Kurulu raporunun mahkemece nasıl değerlendirileceği ilgili yargılama kurallarına bağlıdır; SGK’nın “nihai” ifadesini yargı denetimine karşı kesin engel olarak okumak doğru olmaz. Dava talebi yalnız raporun eleştirilmesiyle sınırlı bırakılmamalı, istenen hukuki sonuç açık gösterilmelidir.

Kontrol muayenesi ve maluliyetin değişmesi

Maluliyet kararı verildikten sonra da kurumca öngörülen koşullarda kontrol muayenesi yapılabilir. Sağlık durumunun değişmesi, geçici iyileşme veya yeni tedavi süreçleri sonraki değerlendirmeyi etkileyebilir. Kontrol muayenesi çağrısı alan kişi çağrının hukuki sonuçlarını ve gerekli zamanlamayı dikkatle takip etmelidir. Ayrıca ağırlaşan hastalık için yeni başvuru imkanı ile geçmiş tarihli kararın hukuka aykırı olduğu iddiası birbirinden ayrılmalıdır. Sonradan ortaya çıkan tıbbi bulgu, önceki dönemde de aynı kaybın bulunduğunu her zaman kanıtlamaz. Bu ayrım hem aylığın başlangıcı hem de birikmiş ödeme bakımından önemlidir. Eski ve yeni raporların hangi döneme ilişkin olduğunu gösteren bir tablo hazırlanabilir.

Örnek dosya ve sonuç talepleri

Uzun süredir nörolojik hastalığı bulunan bir sigortalının malullük isteminin reddedildiğini düşünelim. Önce ret nedeninin “çalışma gücü kaybı yeterli değil” mi, “işe girişte mevcut” mu, yoksa “prim koşulu eksik” mi olduğu anlaşılmalıdır. İlk gerekçede güncel nöroloji tetkikleri ve fonksiyonel muayene kayıtları öne çıkarken diğerlerinde sigorta tescili ve eski sağlık kayıtları belirleyici olabilir. Başvuru dosyasında ilk dilekçe, sevk yazısı, hastane raporu, Kurum Sağlık Kurulu kararı, itiraz dilekçesi, Yüksek Sağlık Kurulu sonucu, hizmet dökümü ve tebligatlar bir arada tutulmalıdır. Hedef yalnız oran tartışması değil, doğru dönem ve sigortalılık statüsü için uygun hakkın saptanmasıdır.

Resmi hukuki kaynak

SGK maluliyet tespit işlemleri. Mevzuatın başvuru tarihinde yürürlükte bulunan metni ayrıca kontrol edilmelidir.