Dilekçe metni

SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU BAŞKANLIĞINA BAŞVURUCU : İsim Soyisim (T.C.: …………………) ADRES : ……………………………………………………………… KARŞI TARAF SİGORTA KURULUŞU : Şirket Unvanı ADRES : ……………………………………………………………… HASAR DOSYA NO : ... POLİÇE NO : ... TALEP MİKTARI : ..... TL KONU : Trafik kazası nedeniyle oluşan bedensel zarara ilişkin ..... TL sigorta tazminatının tahsili talebidir. AÇIKLAMALAR : Başvurucu ... tarihinde meydana gelen trafik kazasında yaralanmış ve kaza nedeniyle tedavi görmüştür. Kazaya karışan karşı araç, olay tarihinde karşı taraf sigorta kuruluşu nezdinde geçerli zorunlu mali sorumluluk sigortası ile sigortalıdır. 1. Kaza tespit tutanağı, sağlık kayıtları ve mevcut kusur belgeleri başvurucunun bedensel zararını ve kazayla illiyet bağını ortaya koymaktadır. Tedavi süreci sonunda çalışma gücü kaybı / geçici iş göremezlik ve diğer maddi zarar kalemleri doğmuştur. 2. Sigorta kuruluşuna gerekli belgelerle yazılı başvuru yapılmış; hasar dosyası açılmasına rağmen talep tamamen / kısmen karşılanmamış ya da yasal cevap süresi içinde sonuçlandırılmamıştır. 3. Mevcut aktüeryal ve tıbbi belgeler çerçevesinde başvurucunun sigorta teminatı kapsamında kalan bedensel zararının ..... TL olduğu değerlendirilmekte olup bu tutarın tahsili talep edilmektedir. HUKUKİ NEDENLER : Sigortacılık Kanunu, KTK, TBK, ilgili genel şartlar ve sair mevzuat. HUKUKİ DELİLLER : Kaza tespit tutanağı, poliçe ve hasar dosyası, sigorta kuruluşuna başvuru ve cevap belgeleri, hastane ve tedavi kayıtları, maluliyet / sağlık kurulu raporları, SGK kayıtları, gelir belgeleri, kusur belgeleri, aktüerya hesabı ve sair yasal deliller. SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda arz edilen nedenlerle; 1. ..... TL sigorta tazminatının başvuru / temerrüt tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte karşı taraf sigorta kuruluşundan tahsiline, 2. Tahkim yargılama giderleri ve vekalet ücretinin karşı tarafa yükletilmesine, karar verilmesini saygıyla arz ve talep ederiz. Tarih Başvurucu Vekili İmza