Bedensel Zarar Sigorta Başvuru Dilekçesi

..... SİGORTA A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE BAŞVURAN : .................. (T.C.: …………………) ADRES : ……………………………………………………………… SİGORTALI ARAÇ : ..... plakalı araç POLİÇE NO : ..... HASAR DOSYA NO : ..... KONU : Trafik kazası nedeniyle oluşan bedensel zararın zorunlu mali sorumluluk sigortası kapsamında karşılanması talebidir. AÇIKLAMALAR : .../.../.... tarihinde ..... mevkiinde meydana gelen trafik kazasında, sigortalınız ..... plakalı aracın karıştığı olay sonucunda yaralandım. 1. Kaza sonrasında ..... Hastanesinde tedavi gördüm ve .../.../.... ile .../.../.... tarihleri arasında çalışamadım / tedavim devam etti. 2. Kaza nedeniyle geçici / sürekli iş göremezlik ile tedavi ve gelir kaybından kaynaklanan zararlarım oluşmuştur. 3. Kaza tespit tutanağı, sağlık kayıtları ve gelir belgeleri ekte sunulmakta olup bedensel zararımın ilgili mevzuat ve poliçe teminatı kapsamında değerlendirilmesi gerekmektedir. SONUÇ VE İSTEM : Trafik kazası nedeniyle oluşan bedensel zararımın gerekli inceleme ve hesaplama yapılarak poliçe limiti dahilinde tarafıma ödenmesini talep ederim. Tarih Başvuran İmza