İş kazası veya meslek hastalığı sonucunda sigortalının meslekte kazanma gücünün kalıcı biçimde azalması halinde, SGK tarafından sürekli iş göremezlik geliri bağlanabilir. Temel eşik, Kurum Sağlık Kurulunca meslekte kazanma gücünün en az yüzde 10 oranında azaldığının tespit edilmesidir. Bu gelir malullük aylığıyla aynı kurum değildir.

Sürekli iş göremezlik geliri hangi hallerde bağlanır?

Gelir yalnız iş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan kalıcı kayıplar için gündeme gelir. Normal hastalık veya doğuştan gelen bir rahatsızlık doğrudan bu gelir türünün dayanağı değildir. Önce olayın iş kazası ya da hastalığın meslek hastalığı olarak kabulü, ardından kalıcı meslekte kazanma gücü kaybının tespiti gerekir. Tedavinin devam ettiği ve son durumun henüz belirlenemediği aşamada kalıcı oran hesabı ertelenebilir.

Yüzde 10 eşiği ne anlama gelir?

SGK’nın açıklamasına göre Kurum Sağlık Kurulunca meslekte kazanma gücünün en az yüzde 10 oranında azaldığı tespit edilen sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri bağlanabilir. Bu oran genel engellilik yüzdesiyle aynı kavram değildir. Meslekte kazanma gücü kaybı, iş kazası veya meslek hastalığının bıraktığı fonksiyon kaybının sosyal sigorta mevzuatındaki cetvel ve kurallara göre değerlendirilmesidir. Farklı raporlardaki yüzdeler bu nedenle birebir karşılaştırılamayabilir.

Oranı kim belirler?

Yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenen rapor ve dayanak tıbbi belgeler SGK’ya gönderilir; nihai sosyal güvenlik değerlendirmesi Kurum Sağlık Kurulu tarafından yapılır. Sağlık kuruluşunun raporunda yazan oran otomatik olarak Kurum oranı haline gelmez. Kurul, olayla bağlantılı arızaları, tedavi sonucunu ve mevzuattaki değerlendirme kriterlerini dikkate alır. Dosyada eksik epikriz, görüntü veya ameliyat notu varsa değerlendirme sağlıklı yapılamayabilir.

Gelir nasıl hesaplanır?

SGK, tam sürekli iş göremezlikte günlük kazanç üzerinden yüzde 70 esasına; kısmi iş göremezlikte ise bu tutarın sürekli iş göremezlik derecesiyle çarpılmasına dayanan genel formülü açıklamaktadır. Uygulamadaki günlük kazanç hesabı, sigortalının prime esas kazanç kayıtlarına ve olay tarihindeki kurallara bağlıdır. Başkasının sürekli bakımına muhtaçlık gibi özel haller tutarı etkileyebilir. Bu nedenle yalnız kayıp oranına bakarak aylık gelir tutarını tahmin etmek yeterli değildir.

Gelir ne zaman başlar?

SGK açıklamasına göre sürekli iş göremezlik geliri, geçici iş göremezlik ödeneğinin sona erdiği tarihi takip eden ay başından; geçici iş göremezlik tespit edilmeden doğrudan sürekli durum oluşmuşsa sağlık kurulu rapor tarihini takip eden ay başından itibaren başlatılabilir. Ancak dosyada geçici raporların devam ettiği veya kontrol muayenesi öngörüldüğü hallerde başlangıç hesabı farklı kayıtların birlikte değerlendirilmesini gerektirebilir.

Kontrol muayenesi yapılabilir mi?

Kurum, sağlık durumunun değişebileceği hallerde kontrol muayenesi öngörebilir. İyileşme veya kötüleşme sonucunda meslekte kazanma gücü kaybı oranı yeniden belirlenebilir ve gelir buna göre değişebilir. Sigortalı da rahatsızlığında artma olduğunu ileri sürerek yeniden değerlendirme talep edebilir. Ancak artışın iş kazası veya meslek hastalığıyla bağlantılı olması gerekir. Sonradan ortaya çıkan tamamen bağımsız hastalıklar aynı gelir hesabına eklenmez.

Orana itiraz edilebilir mi?

Sigortalı, Kurum Sağlık Kurulu kararındaki orana itiraz ederek dosyanın Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda incelenmesini isteyebilir. İtirazda yalnız yüzde sonucuna değil, hangi tıbbi bulgunun eksik değerlendirildiğine veya hangi sekelin olayla bağlantılı olduğu halde dikkate alınmadığına odaklanmak yararlıdır. Güncel görüntüleme, uzman raporu ve fonksiyon ölçümleri dosyaya eklenebilir. Kurul kararı sonrasında yargısal denetim imkanı ayrıca değerlendirilebilir.

Gelir ile işverenden tazminat talebi ilişkili midir?

SGK’nın bağladığı gelir sosyal güvenlik hakkıdır; işverenden maddi ve manevi tazminat talebi ise farklı hukuki temele dayanır. Aynı iş kazasında iki süreç birlikte bulunabilir. Tazminat hesabında SGK tarafından yapılan bazı ödemelerin rücuya tabi kısmı veya peşin sermaye değeri teknik olarak dikkate alınabilir. İşverenin kusur oranı SGK’nın sürekli iş göremezlik oranıyla aynı değildir. Biri kusuru, diğeri meslekte kazanma gücü kaybını ölçer.

Gelir bağlanması için prim günü şartı var mıdır?

İş kazası ve meslek hastalığı sigorta kollarından doğan haklarda, normal hastalık veya malullük aylığında görülen uzun prim günü şartları aynı şekilde aranmaz. Asıl mesele sigortalılık kapsamında olayın gerçekleşmesi, iş kazası veya meslek hastalığı niteliğinin kabulü ve kalıcı kayıp oranının eşiği aşmasıdır. Bununla birlikte sigortalılık bildiriminin hiç yapılmamış olması halinde önce hizmet ve olayın sigortalılık kapsamı üzerinde uyuşmazlık çıkabilir.

Dosya hazırlanırken hangi belgeler önemlidir?

İş kazası tahkikatı veya meslek hastalığı dosyası, tüm epikrizler, ameliyat notları, görüntüleme ve tetkikler, fizik tedavi kayıtları, işe dönüş veya çalışamaz raporları ile son durumu gösteren sağlık kurulu raporu birlikte hazırlanmalıdır. Oran itirazında eski ve yeni fonksiyon düzeyini karşılaştıran belgeler özellikle değerlidir. Eksik belgeyle verilen kararın yalnız sonucuna itiraz etmek yerine, dosyada hangi tıbbi verinin bulunmadığını belirlemek daha etkili bir yaklaşım sağlar.

İlgili hukuki konular

Mevzuat ve kaynaklar

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır. Somut olayda kurum statüsü, işlem ve tebliğ tarihleri, tıbbi veya sigortalılık kayıtları ile güncel mevzuat birlikte değerlendirilmelidir.

Her uyuşmazlık, somut olayın özellikleri ve mevcut deliller doğrultusunda ayrı değerlendirilir. Dosyanız bakımından uygulanabilecek hukuki yolların belirlenmesi için bizimle iletişime geçebilirsiniz.

İletişime geçin